الإصلاحات المطلوبة في النظام الصحي الأمريكي: هل يمكن للذكاء الاصطناعي تقديم الحلول؟

شهدت السنوات الأخيرة ارتفاعًا ملحوظًا في حالات رفض التغطية التأمينية في الولايات المتحدة، نتيجة لاعتماد شركات التأمين بشكل متزايد على الخوارزميات الآلية المدعومة بتقنيات الذكاء الاصطناعي. في هذا السياق، ظهرت أدوات جديدة تعتمد على الذكاء الاصطناعي يمكن أن تساعد في مواجهة هذه المشكلة من خلال تقديم استئنافات تلقائية للمطالبات المرفوضة وفقًا لتقرير الجارديان 

دعاوى جماعية ضد شركات التأمين الكبرى

 

تواجه شركات التأمين الكبرى مثل UnitedHealth وHumana وCigna دعاوى قضائية جماعية تتهمها باستخدام الخوارزميات لرفض تقديم الرعاية المنقذة للحياة. واحدة من هذه الدعاوى تشير إلى أن Cigna رفضت أكثر من 300,000 مطالبة في فترة شهرين، بمعدل زمني لا يتجاوز 1.2 ثانية لكل مطالبة تمّت مراجعتها من قبل الأطباء.

الخلل في الخوارزميات وتأثيرها على المرضى

الدعاوى تشير إلى أن الخوارزمية المعتمدة من قبل Cigna، والمعروفة باسم nH Predict، تتمتع بمعدل خطأ يصل إلى 90%، مما يعني أن تسعة من كل عشرة حالات رفض يتم عكسها عند الاستئناف. مع ذلك، يواجه أقل من 0.2% من المرضى الذين تم رفض مطالباتهم صعوبة في التقدم بالاستئناف، مما يؤدي بهم إلى دفع التكاليف من جيوبهم الخاصة أو التخلي عن العلاج الضروري.

التحديات المرتبطة بممارسة الإذن المسبق

ممارسة "الإذن المسبق"، التي تتطلب موافقة شركات التأمين قبل بدء العلاج أو الأدوية، تساهم أيضًا في زيادة نسبة الرفض. وفقًا لدراسات، تم الاستئناف ضد أقل من 10% من الطلبات المرفوضة في خطط Medicare Advantage في عام 2022. وتظهر الأرقام أن هذه الإجراءات أصبحت عبئًا إضافيًا على الأطباء والمرضى الذين يتعين عليهم التعامل مع الاستئنافات المعقدة.

           

في إطار معالجة هذه القضايا، أصدرت ولاية كاليفورنيا مؤخرًا تشريعًا يحظر استخدام الذكاء الاصطناعي في اتخاذ قرارات التغطية ويشترط إشرافًا بشريًا في هذه العملية. وعلى الرغم من ذلك، يرى الخبراء أن مجرد معالجة القضايا المتعلقة بالذكاء الاصطناعي لا يكفي لحل المشكلات الأساسية في النظام الصحي الأمريكي، مثل ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية والأدوية.

دور الذكاء الاصطناعي في تحسين النظام الصحي

بينما تتزايد المخاوف من استخدام الخوارزميات في اتخاذ قرارات التأمين الصحي، يرى بعض الخبراء أن الذكاء الاصطناعي يمكن أن يسهم في تحسين النظام. تقول ميشيل ميلو، أستاذة سياسة الصحة في جامعة ستانفورد، إن الخوارزميات المحسنة يمكن أن تساهم في تحسين دقة تقديم الاستئنافات، بالإضافة إلى تسريع عملية الموافقة على المطالبات من قبل شركات التأمين. لكن من الضروري أن يكون هناك إشراف بشري على هذه العمليات لضمان دقة القرارات.

الخطوات القادمة نحو إصلاح شامل

تحتاج الولايات المتحدة إلى إصلاحات أعمق في نظام الرعاية الصحية لمواجهة المشكلات المرتبطة بالرفض التلقائي للمطالبات وارتفاع التكاليف. كما تشير ميكا هامر، أستاذة سياسة الصحة في جامعة ماريلاند، إلى أن النظام الصحي في الولايات المتحدة يستهلك جزءًا كبيرًا من الناتج المحلي الإجمالي، مما يستدعي إجراء إصلاحات جذرية وشاملة لمواجهة هذه التحديات.